《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》

                                                                 解讀

一、是從流行病學(xué)、傳播途徑方面，大家很關(guān)注氣溶膠傳播的問(wèn)題，試行第六版指南中在傳播途徑里明確在相對(duì)封閉的條件下，高濃度的氣溶膠的持續(xù)暴露或者長(zhǎng)時(shí)間暴露可能存在氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)是有限定條件的，不是一般情況下都可以傳播的，這一點(diǎn)非常重要。

二、是從確診病例的核酸檢測(cè)方面有一些變化，原來(lái)是寫的“上呼吸道標(biāo)本或者血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陽(yáng)性”，這一版把上呼吸道和血液標(biāo)本去掉了，如果使用糞便標(biāo)本，大便標(biāo)本做出陽(yáng)性也可以做診斷，希望通過(guò)這樣的改進(jìn)提高核酸檢測(cè)的敏感性，使得診斷確診更加確切。

三、是重癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面，如何把重癥的患者遴選出來(lái)進(jìn)行積極有效治療是降低病死率的關(guān)鍵，這一版除了原來(lái)定的三條外增加了一條，即24小時(shí)到48小時(shí)肺部影像學(xué)快速進(jìn)展大于50%的情況要按照重癥病例進(jìn)行管理，也就是說(shuō)使治療更積極，目的還是進(jìn)一步提高*降低病死率。

四、是把臨床診斷病例取消了。臨床診斷病例出現(xiàn)的背景是當(dāng)時(shí)在武漢地區(qū)大量病人集中發(fā)病，導(dǎo)致核酸檢測(cè)不能及時(shí)地滿足臨床需求，導(dǎo)致病人等待核酸檢測(cè)不能確診，而恰恰有一部分病人需要積極地救治。為解決診斷和救治的矛盾，在湖北地區(qū)我們出臺(tái)了臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，目的是使那些可能的病人得到及時(shí)的救治，降低病死率?，F(xiàn)在湖北地區(qū)的情況已經(jīng)改變了，核酸檢測(cè)的能力已經(jīng)大大提升了。并且積壓的需要核酸檢測(cè)的患者現(xiàn)在已經(jīng)檢測(cè)完畢，目前的檢測(cè)能力對(duì)所有的疑似病例或者未確診病例都可以快速進(jìn)行核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)目前已經(jīng)不是問(wèn)題了。結(jié)合這種情況，經(jīng)過(guò)專家組討論取消了臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，這也是在當(dāng)時(shí)那種特定情況下的權(quán)宜之計(jì)。目前的診斷能力，尤其是實(shí)驗(yàn)室診斷能力已經(jīng)*可以滿足，所以目前的診斷按照全國(guó)一盤棋，都是一樣的：疑似病例、確診病例。

需要說(shuō)明一下，目前取消了臨床診斷病例，由于檢測(cè)能力提升，可以快速地進(jìn)行甄別，使疑似病例快速的進(jìn)行排查，有一部分可能是排除了新冠病毒感染，有一部分是確診。所以對(duì)確診病例數(shù)字上不會(huì)有大的波動(dòng)。

五、是新版指南把一些臨床可能有效的藥物納入到新版診療方案。經(jīng)過(guò)專家研判認(rèn)定磷酸氯喹和阿比朵爾這兩個(gè)藥適用于新冠病毒感染治療，通過(guò)抗病毒治療來(lái)控制疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。這一次進(jìn)一步明確了恢復(fù)期血漿在臨床救治中的價(jià)值，明確推薦重癥和危重癥患者可以使用恢復(fù)期患者的血漿進(jìn)行治療，現(xiàn)在初步研究結(jié)果也得到了很好的效果。還有在臨床救治方面有條件的單位可以采用血液凈化治療，包括血漿置換、濾過(guò)、灌流等等，在“炎癥因子風(fēng)暴”的情況下，或者病情快速進(jìn)展的情況下，有條件的單位可以采用血液凈化治療，來(lái)清除體內(nèi)炎癥因子，減緩疾病的進(jìn)展，降低病死率。指南中也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在治療新冠肺炎中的價(jià)值，無(wú)論是輕型病例、重型病例還是恢復(fù)期病人都可以采用中醫(yī)中藥進(jìn)行針對(duì)性治療。其中清肺排毒湯已經(jīng)明確納入診療方案中，也有很多方劑目前都在廣泛地使用。相信通過(guò)中醫(yī)中藥，加上綜合治療、抗病毒治療會(huì)進(jìn)一步降低新冠病毒感染的病死率。

六、是增加了出院病人的管理。出院以后到底什么情況，有沒(méi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、有沒(méi)有傳播風(fēng)險(xiǎn)、有沒(méi)有后遺癥等等，這些都是需要進(jìn)一步研討的，因此，增加了出院后的管理。希望醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行很好的對(duì)接，把這些數(shù)字及時(shí)反饋給社區(qū)。病人出院以后，建議在家里面進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪兩周，要定期量體溫。同時(shí)也建議出院病人在家里也要戴好口罩，在通風(fēng)的房間，如果有條件HAO單人一個(gè)房間，注意手衛(wèi)生、實(shí)行分餐等辦法。這些病人抵抗力比較弱容易感染，現(xiàn)在也是流感季和呼吸道傳染病的高發(fā)期，建議他們出院兩周到四周后到醫(yī)院做隨訪，包括核酸檢測(cè)等等。